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患者管理数据缺失。慢病多数的患病场景是在医院外部发生的，患者只是定期过来复诊，缺失了中间大量的病患数据。
数据利用率低。数据散落在各系统中，不集中，无法以人为中心做有效的数据分析。

通过物联网技术对患者进行网格化管理，患者居家检测的血糖、血压、心电等数据实时上传到慢病平台。
打通院内慢病相关系统，慢病患者的门诊、住院数据实时上传到平台，系统从多个维度、各个指标横纵向对比，生成决策分析图表。

患者依从性差。特别是老年慢性病患者，未按时服药，不及时复诊。
缺乏成熟知识库和疾病管理路径。管理人员缺少知识储备，没有成熟知识库和疾病管理路径。

健康管理师根据系统算法及时通过电话、短信、微信公众号等渠道通知患者服药、复诊
建成糖尿病、高血压、冠心病等常见慢性病疾病诊疗知识库，实现慢性病精细化管理。